女同事
作家｜贾拥民
平衡磋商所学术照拂人
浙江大学跨学科中心特约磋商员
日前，国度医保局会同财政部、国度税务总局印发《对于作念好2024年城乡住户基本医疗保障估量劳动的见告》，明确2024年城乡住户基本医疗保障财政赞成和个东说念主缴费轨范永别较上年加多30元和20元，即每东说念主每年永别不低于670元和400元。
诚然这是自2016年以来个东说念主缴费新增轨范初次低于财政赞成新增轨范，然则与20年前农村住户参加医保每年仅需交纳10元比拟，涨幅毅然高达40倍。
在此布景下，北大教育李玲的一个视频引起了粗糙祥和。
李玲在视频中提出开征健康税。她以为，这么作念愈加合理愈加科学，或者惠及更多的东说念主，尤其是因为有智商的东说念主应该匡助莫得智商的弱者。
李玲所说的“健康税”，指的主如果住户医保个东说念主缴费模式应矫正为按个东说念主收入水平来交纳用度，何况在此基础上由自觉交纳改为强制交纳。
李玲称，当今中国毛糙十亿东说念主交纳住户医保，在财政赞成和个东说念主缴费方面实行的是都备平均主义。平均主义不等同于公正，比拟于高收入东说念主群，这么的缴费神气对低收入东说念主群而言是不公正的。而医疗保障的主要推断打算之一就是要公正。她说，昔时无论城镇、农村住户照旧员工、非员工，不错都备按个东说念主收入来征收一定比例的健康税或健康费，这么才是一个公正的轨制，材干确切平缓所谓的医保待遇城乡差距。
这番表态赢得了好多掌声。
那么，开征健康税，确实对中低收入东说念主群成心吗？确实或者带来医疗保障上的公正吗？
以公正口头，反而加多了中等收入群体劳动
人所共知，中国面前的基本医疗保障体系大体上分为两大板块：员工医保与住户医保。前者覆盖城镇企劳动单元员工及退休东说念主员，此后者则主要面向城乡住户，其中占大宗的是农村住户。住户医保参保东说念主数远远跳动员工医保参保东说念主数。
根据国度医保局发布的《2023年寰宇医疗保障劳动发展统计公报》，搁置2023年底，寰宇基本医疗保障参保133389万东说念主，其中员工医保参保37095万东说念主，住户医保参保东说念主数为96294万东说念主。
值得注目的是，住户参保东说念主数与前一年比拟减少了2055万，而且这种下跌趋势也曾抓续了好多年了。
李玲称，这是住户医保目下接收的都备平均主义的“个东说念主交纳+财政赞成”的不公正的筹资神气所致。因为不同区域的住户经济收入水平存在较大差距，对于经济条目不那么好的家庭，一年两三千元的住户医保缴费是一笔很大的开销，这会裁减他们的缴费积极性。
然则，李玲我方在这里正值堕入了“平均主义”罗网，她莫得探究到任何一个家庭都是有结构的。住户医保参保东说念主数的下跌，很猛进程上是逆向选定的一个收尾。
青少年和老年东说念主更容易碰到伤病困扰，医疗用度开销相对较高，部分家庭出于经济探究，可能会决定只给莫得收入的小孩和老东说念主购买医保，而有一定收入的年青东说念主却会选定不参保。
为了便于证明，假定有这么一个比较典型的收入不高的农村家庭，共有6口东说念主：配偶二东说念主、他们的父母二东说念主，再加上他们的子女二东说念主。按照面前的住户医保缴费轨范，6东说念主每年的参保用度为2400元傍边。
如果按照李玲的提出，对有收入的父母开征健康税，同期莫得收入的孩子和老东说念主都毋庸缴费，又会怎么样？
根据国度统计局的关联数字，2023年，农村住户东说念主均可主宰收入为21691元。由于平均数会障翳好多问题，咱们来看农村住户可主宰收入中位数，2023年这个数字为18748元，按此策划，这个有6名成员的农村家庭的收入毛糙为11万元。由于前边假定这个家庭“收入不高”，不妨再打个5折，即假定该家庭年收入为5.5万元。
这么一来，这个家庭需要交纳的健康税是些许呢？李玲的提出，“把住户医保、员工医保买通”，以健康税情状协调收缴。面前员工医保个东说念主和单元的缴费比例永别为个东说念主工资的 2％和10％，城镇天真劳动东说念主员的医保缴费比例一般为8％至11％。
很容易策划，这个家庭需要交纳的健康税应该在每年6000元傍边，一般来说细则不会少于5000元。
由此可见，开征健康税会使这个家庭的医保劳动比面前水平加剧一倍以上。这个例子的假定也许不尽合理，策划进程也可能有不少疏忽，然则至少不错提供一些启示。
李玲在视频中还说，当今即即是80岁以上的无收入老东说念主，也必须缴费材干享受医保待遇，这太不公正了！然则这个问题在目下的轨制框架下也曾基本得到料理了，因为各个所在政府都出台了对转折大家参加住户医保个东说念主缴费部分予以分类资助的战术，举例，以山东省而言，2023年，医疗救助共资助了188.8万名转折大家参加住户医保。
其实，稍加分析可知，健康税剑锋所指，在很猛进程上是两亿多“天真劳动东说念主员”。
厚爱的员工，当今也曾按工资比例交了（个东说念主加单元10%傍边），基本上不受影响，也无法筹集更多资金。而天真劳动东说念主员，原来不错参加城乡医保，一个东说念主每年只需交几百元就不错了，但如果交“健康税”，柬埔寨交流群那么按收入一定比例，每个月至少要交几百元（因为莫得单元给他交）。
在目下的经济场合下，对这个群体磨刀霍霍，于心何忍？
讲大道理容易，战术制定不行念念自然
李玲称，医保轨制的推断打算之一就是公正。而公正不应该是平均主义，而是有智商的东说念主群匡助收入水平低的东说念主群、健康的东说念主群匡助生病的东说念主群，年青的东说念主群匡助老年的东说念主群。接收根据个东说念主收入情况来缴费的模式，就跟征收税收相同，实当今收入方面相对公正，开销方面每东说念主得到的医保报销比例相同，这才是确切的均等化。
雷同这么的大道理，听上去似乎很能劝服东说念主。
然则，在面前的社会条目下，开征健康税确实能平缓城乡医保待遇差距、促进公正吗？
这里波及医保的逆向补贴问题。从根蒂上说，医保在很猛进程上仍然是一种合营、共济的轨制安排。大部分东说念主交纳的医保其实是一时半会用不着的，然则不错通过这种门路去匡助少许数患关键疾病的东说念主。这种合营式保障自然很难幸免逆向选定和逆向补贴。逆向选定很容易证明，即健康的东说念主倾向于不投保，多病的东说念主更沸腾投保。
逆向补贴是指收入较低的东说念主、得回医疗服务较少的东说念主，为收入较高、得回医疗服务较多的东说念主提供补贴。不妨举一个简便的例子，假定一个穷东说念主和一个富东说念主得了团结种很严重的病，要一百万材干治好，报销比例为80%，那么这个穷东说念主因为承担不起需要私费的那二十万，可能决定不去治病。这么或者享受医保报销平允的就只消阿谁富东说念主了，而阿谁富东说念主报销笔直的钱当中，有一部分恰是这个穷东说念主交的。
逆向补贴还会发生在地区之间。当要领医保统筹区里面的总计所在都践诺协调的报销比例时，医疗资源丰富的地区或者得到的实验报销额和实验待遇水平、可能远远高于医疗资源匮乏的地区，而且医疗资源匮乏的地区同期亦然医保基金收入较低的地区，从而出现医保基金收入低、医疗资源少的地区为医保基金收入高、医疗资源丰富的地区提供逆向补贴的情况。
从逆向补贴这个角度来看健康税，就会发现它可能很难达成减少城乡医保差距、促进公正的答允。
上头的分析实验上也曾标明，开征健康税的实验，在特出大的进程上所以强制的神气，让两亿多“天真劳动东说念主员”多交纳一些医保用度，从而一方面加多医保基金收入，另一方面匡助所在政府卸下为医保提供补贴的（至少一部分）财政劳动。
更紧迫的是，给定面前城乡住户收入差距、地区医疗资源漫衍不平衡的现实条目，在边缘上看，开征健康税很可能会导致这么一个成果：让两亿多“天真劳动东说念主员”出钱，擢升城市收入较高的群体的医保待遇，而农村的老年东说念主等颓势群体的医保待遇在相对真义上反而可能会下跌，从而形成更大的不公正。
这里的机制不难证明：农村的老东说念主，由于莫得什么收入、所在地区医疗资源不及，再加上看病未便（如路线远方、“去城里连意见都转不外来”等），袭取医疗服务的契机比城里东说念主（尤其是退休或离休的城里东说念主）要少得多，因此他们实验或者享受到的医保待遇，相对来说也就比城里东说念主少得多。
事实上这也就意味着，在一定进程上，从农村到城里“天真劳动”的年青东说念主所要交纳的健康税，将会更多地用在城市东说念主身上，而不是我方苍老的父母身上。用上头举的阿谁假念念的家庭来说，就是配偶二东说念主多交的那些医保用度，相对来说将更多地用于擢升城里东说念主（尤其是退休或离休的城里东说念主）的医保待遇，而不是用于擢升我方的父子母女的医保待遇。这似乎很难说促进了公正。
对此，诚然一时无法从现存的统计数据中找到径直的把柄，然则曲折的把柄照旧不难找到的。
《2023年寰宇医疗保障劳动发展统计公报》显现，2023年员工参保东说念主员待遇享受东说念主次达25.3亿东说念主次，住户医保参保东说念主员享受待遇26.1亿东说念主次。
另外，入院率和入院用度的对比也提供了曲折把柄。2023年，员工医保参保东说念主员入院率21.86％，其中在任员工入院率为11.93％，退休东说念主员入院率为49.02％。次均入院用度为12175元，次均入院床日9.8天。比拟之下，住户医保参保东说念主员入院率为20.7％，次均入院用度7674元，次均入院床日8.8天。
注目到住户医保参保东说念主数险些是员工医保的3倍，同期住户医保参保东说念主员中农村住户占到了大宗，上头这些数字无疑不错证明不少问题。
而且，这种实验不公正还可能因为医保控费而进一步恶化。举例，医保控费的一个紧迫方面是药品、药械的逼近采购，而逼近采购的一个成果是许多高效药物不再参加医保或者只在部分大城市的大病院不错得回，那么农村住户将可能会濒临愈加不公正的处境。
终末趁机再提两点。
率先，将自觉交纳的医保用度改为强制性的税收，必须慎之又慎，因为这意味着个东说念主选定权的极大压缩，而个东说念主选定权的平缓，不可能莫得其他成果。
其次，“健康税”这个提法自身，也可能是不太顺应的。因为在经济表面和大师战术领域，健康税这个术语向来有其明确的含义，指的是适用于香烟、乙醇和含糖饮料等有可能危害健康的居品的破钞税。
在询查要不要通过税收门路来筹集医保基金时女同事，径直用“医保税”可能都要比用“健康税”顺应得多。然则，也许健康税更能迷惑眼球吧。